腰椎间盘突出症

“腰间盘突出（腰椎间盘突出症）”一般是指“腰椎间盘突出症”

腰椎间盘突出症是临床常见疾患之一，主要是因腰椎间盘退变、纤维环破裂、髓核突出而刺激或压迫脊神经根、马尾神经所表现的一种临床综合征，是引起腰腿痛最常见的原因，多发于20～50岁中青年人群，以腰4/5、腰5/骶1椎间盘发病率最高。

西医学名    腰椎间盘突出症

发病部位    腰椎间盘

1  病因

椎间盘退行性变是腰椎间盘突出症的病理基础。一般20岁以后，椎间盘开始退变，椎间盘髓核和纤维环含水量减少，髓核中蛋白多糖等成分降低，胶原纤维变性，椎间盘结构松弛，弹性和抗负荷能力减退，容易导致纤维环产生裂隙损伤。

积累性损伤是椎间盘退变的主要原因，也是椎间盘突出的诱因。腰椎间盘承受人体负荷大，且局部活动度大，日常生活中弯腰、扭转等动作主要集中在腰椎完成。腰椎间盘反复承受压缩、屈曲、扭转等负荷，不但促使椎间盘退变，而且使纤维环裂隙因积累性损伤而逐步扩大，一次较重外伤或者多次较轻外伤可以使退变髓核组织从该纤维环裂隙的薄弱处突出，故本症与某些职业、工种有密切关系，如重体力劳动者、长途汽车司机等。腰4/5、腰5/骶1椎间盘是腰椎负荷和活动的主要承担部位，故腰椎间盘突出也多发生于该两个部位。

2  分类

1． 按突出病理分型

1） 膨隆型 纤维环完整性基本保存，由于椎间盘髓核退变、椎间盘高度降低、纤维环松弛，而向四周膨出；或者纤维环内层有部分破裂，而表层完整，髓核组织因压力而向椎管局限性隆起。该类型经保守治疗大多可缓解或治愈。

2） 突出型 纤维环裂隙扩大至外层，纤维环出现裂口，髓核组织自裂口突出，或者表面仅有一层纤维膜覆盖。常需手术治疗。

3） 脱出游离型 髓核组织块自纤维环裂口突出后，脱入椎管内或者完全游离。此型常有明显神经根症状，还易压迫马尾神经，必须采用手术治疗。

2． 按突出位置分型（图12-2）

1） 中央型 髓核突出位于椎间盘后方正中央，较大时压迫两侧神经根和马尾神经，引起双下肢及排尿、排便功能障碍。突出较局限者仅压迫马尾神经引起排尿、排便功能障碍和鞍区感觉障碍，男性可有阴茎勃起障碍。

2） 旁中央型 髓核突出位于椎间盘后方中央偏

于一侧，压迫一侧神经根和马尾神经。

3） 侧方型 髓核突出位于椎间盘后外侧，仅压迫

该侧神经根引起根性放射痛。多数为单侧突出。

4） 极外侧型 少数（约3%）病例髓核突出位于椎间孔内或椎间孔外，压迫椎间孔内经过的神经根或已出椎间孔的脊神经引起一侧下肢症状，但受累的神经根或脊神经比上述各型突出所压迫的神经根高一个节段。

3  临床表现

一、 症状

1． 腰痛及下肢放射性痛

一般先有腰痛，后出现下肢放射痛，或者同时出现；也有部分病例无腰痛，仅有下肢放射痛。在本症，腰痛及下肢痛具有下列特点；

1） 根性放射痛 下肢痛沿神经根分布区放射，故称根性放射痛。腰4/5椎间盘突出压迫腰5神经根，疼痛沿臀部、大腿后侧放散至小腿前外侧、足背和趾。腰5/骶1椎间盘突出压迫骶1神经根，疼痛放射至小腿后外侧、足跟、足底和足外侧。因腰5、骶1神经根参与坐骨神经构成，常称为坐骨神经痛。腰3/4椎间盘突出压迫腰4神经根，引起股神经痛，疼痛放射至大腿前外侧、膝前部和小腿前内侧。

2） 疼痛与活动有关 行走、劳累后加重，卧床休息可减轻。

3） 疼痛与腹压有关 使腹压和脑脊液压力增加的动作可使腰腿痛加重，如咳嗽、打喷嚏、排便等。

4） 疼痛与体位有关 为了缓解疼痛，病人常被迫采取某一体位，多为健侧卧位并屈髋屈膝，少数病人侧卧位屈腿、仰卧位屈腿、床上跪位或下蹲位，以减少神经根张力。

2.  下肢麻木及无力 受累神经根损害较重时，所支配肌肉力量减弱，感觉减退，重者出现足下垂等。

3.  大小便功能变化 马尾神经损害者可出现排便、排尿困难或尿失禁，鞍区感觉减退或消失，性功能障碍。

二、体征

1.  步态 疼痛明显者常有跛行，严重者需扶拐。

2.  腰部体征： 腰椎生理前凸变小，腰肌紧张或痉挛，腰椎出现姿势性侧凸，与突出髓核与神经根相对关系有关，如髓核突出在神经根内侧，腰椎则凸向健侧，髓核突出在神经根外侧，腰椎则凸向患者，可松弛受压神经根，缓解疼痛。在棘间或椎旁1cm（椎板间隙）常有明显压痛并向下肢放射。腰椎活动受限程度不同，多数前屈活动受限。

3.  神经体征： 受累神经根可出现所支配的运动、感觉和腱反射的异常。如肌力减弱、肌肉萎缩，感觉过敏、减退或消失，反射减弱或消失。腰5神经根受累，常有胫前肌、拇伸肌及第2趾伸肌肌力减弱，严重者足下垂，疼痛放射区感觉减弱，膝反射和踝反射改变不明显。骶1神经根受累，可有足趾跖屈肌力或第3、4、5趾伸肌肌力减弱，疼痛反射区感觉减退，踝反射减弱或消失。腰4神经根受累，可有股四头肌萎缩和肌力减弱，疼痛放射区感觉减退，膝反射减弱或消失。马尾神经受累有鞍区感觉减退或消失。

4.  神经牵拉试验 在椎间盘突出时，通过牵拉使神经根张力增大，加重突出髓核对神经根的刺激和压迫，诱发根性放射痛。神经牵拉试验方法：①直腿抬高试验（Laseque征）：正常时，腿伸直并抬高至70°以上，无明显不适。直腿抬高受限并出现小腿以下的放射痛为阳性，椎间盘突出症时该体征阳性率高，对诊断意义大。②直腿抬高试验加强试验（Bragard征）：在直腿抬高基础上将踝关节被动背伸，诱发或加重根性放射痛为阳性，此为加强试验。 ③屈髋屈膝试验（Kernig征）：屈髋屈膝90°，将膝逐渐伸直，出现根性放射痛者为阳性。④健侧直腿抬高试验：有时因突出髓核较大，抬高健侧下肢，也可因牵拉硬膜囊而累及患侧诱发根性放射痛。

三、影像学检查

1. X线片 单纯X线平片不能直接反映是否存在椎间盘突出，但X线平片可以了解脊柱有无发育畸形、脊柱侧凸、脊椎滑脱及退行性改变等，特别有助于排除结核、肿瘤等骨病。

2. X线造影 包括脊髓造影、硬膜外造影、脊椎静脉造影等，可间接显示有无椎间盘突出及突出程度，属于有创性检查，由于CT/MRI检查手段的普及，目前已较少应用。

3. CT  可显示骨性椎管形态，黄韧带是否肥厚、钙化、骨化，椎间盘突出大小、方向等，对本症诊断有较大价值，已普遍采用。由于扫描层面因素，对于CT检查无阳性发现而临床症状和体征典型的患者，应进行薄层CT扫描或MRI检查。

4. MRI  除具备CT优点外，尚可清晰的显示突出髓核和硬膜囊、脊髓、马尾神经、神经根之间的关系以及椎旁软组织情况。

5.  其他 电生理检查（如肌电图、神经传导速度及体感诱发电位）可协助确定神经损害的范围和程度。B超超声检查无实用价值，实验室检查对本症帮助不大，主要用于鉴别诊断。

4  诊断

典型腰椎间盘突出病人，依据病史、症状、体征以及X线片检查，即可作出初步诊断。结合CT/MRI等方法，能明确腰椎间盘突出的病变间隙、突出方向、突出大小、神经受压情况。但引起腰腿痛症状的疾患众多，应注意鉴别诊断。

5  治疗

一、非手术治疗

多数腰椎间盘突出症可经非手术治疗缓解或治愈。非手术治疗适合于：①年轻、初次发作或病程较短者；②休息后症状可以自行缓解者；③CT/MRI显示椎间盘突出属于纤维环基本完整者。其目的是使椎间盘突出部分还纳、消除神经根炎性水肿。

非手术治疗方法：①卧床休息，不作弯腰动作，也尽量少坐；②持续骨盆牵引，以减低椎间盘内压力；③推拿、按摩，但出现症状加重应停止，CT/MRI显示为椎间盘巨大突出或游离者禁用；④药物治疗，主要采用非甾体类抗炎药物及B族维生素，营养神经，减轻无菌性炎症；⑤皮质类固醇激素硬膜外注射，可减轻神经根周围炎症和粘连；⑥髓核化学溶解术采用胶原蛋白酶等分解髓核，以减低椎间盘内压力，促使突出髓核还纳，但必需明确纤维环尚完整，否则可加重症状。

二、手术治疗

手术治疗的适应证：①腰椎间盘突出症诊断明确，经严格非手术治疗2～3月无效，影响日常生活和工作；②疼痛剧烈，需采用吗啡类强力镇痛药物，CT/MRI显示有椎间盘纤维环破裂、髓核游离；③出现肌肉瘫痪、马尾神经损害者。手术治疗有可能发生椎间盘炎、血管或神经损伤等并发症，应严格掌握手术指征。

单纯腰椎间盘突出症一般采用后路开放性髓核摘除术，也可以采用内镜下椎间盘髓核摘除等微创治疗方法。

6  预防

腰椎间盘突出症是在退行性变基础上积累伤所致，积累伤又会加重椎间盘的退变，因此预防的重点在于减少积累伤。平时要有良好的坐姿，睡眠时的床不宜太软。长期伏案工作者需要注意桌、椅高度，定期改变姿势。职业工作中需要常弯腰动作者，应定时伸腰、挺胸活动，并使用宽的腰带。应加强腰背肌训练，增加脊柱的内在稳定性，长期使用腰围者，尤其需要注意腰背肌锻炼，以防止失用性肌肉萎缩带来不良后果。如需弯腰取物，最好采用屈髋、屈膝下蹲方式，减少对腰椎间盘后方的压力。